Tra i principali fattori che possono lasciare insoddisfatti nel vedere i nostri restauri in composito ai richiami c’è sicuramente la perdita d’integrità marginale.
Molta attenzione è posta nel valutare la presenza di margini smalto in grado di offrire la miglior adesione possibile, ma attenzione dovrebbe essere data anche alla corretta rifinitura dei margini di smalto prima delle procedure adesive ed alla posizione dell’interfaccia adesiva rispetto ai contatti occlusali.

L’integrità marginale è uno dei parametri considerati durante la rivalutazione clinica dei restauri in composito e i dati riportati dai follow-up degli studi clinici non sono incoraggianti, nel senso che la perdita d’integrità marginale è presente in una discreta quantità di restauri in composito nel medio-lungo termine. (1) (2)
Difetti dell’interfaccia adesiva possono portare a complicanze lievi come lo sviluppo di discolorazioni marginali (con importante ricaduta estetica però nel settore frontale) oppure lo sviluppo di carie secondaria o fratture marginali che portano il clinico a intervenire nei confronti del restauro danneggiato (riparazione versus sostituzione versus restauro indiretto).
La letteratura internazionale e le ricerche di laboratorio enfatizzano come ottenere un valido sigillo marginale nei confronti dello smalto fresato della cavità (preferire una mordenzatura selettiva dei margini di smalto H3PO4 per 10-15 secondi prima dell’applicazione del sistema adesivo self-etch o Universale nella cavità) ma poco conosciuta è l’importanza di un’adeguata rifinitura dei suoi margini prima di praticare l’adesione smalto-dentinale.
Inoltre – specie per i restauri occlusali – i margini di smalto sottoposti ai carichi masticatori possono rappresentare l’elemento più debole, dal punto di vista meccanico, dell’interfaccia adesiva (smalto – sistema adesivo – resina composita).
I margini di smalto dopo la preparazione con frese diamantate appaiono, a un’analisi microscopica, molto frastagliati e irregolari come conseguenza di un taglio non netto del contorno periferico dei prismi.
Lo smalto periferico frastagliato può andare incontro a frattura (si parla di breakdown coesivo interno allo smalto) come conseguenza dello stress di contrazione derivante dalla foto polimerizzazione del composito stesso.
L’ottimo legame dello smalto mordenzato H3PO4 nei confronti dell’adesivo può essere vanificato da una mancanza operativa semplice e banale come l’adeguata rifinitura dei suoi margini prima delle procedure adesive.
Un recente studio di laboratorio mette in risalto come a livello occlusale l’interfaccia adesiva sottoposta a carichi simulati tende a subire – in una fase precoce – un danneggiamento a carico proprio dello smalto con la formazione di micro-crack paralleli ai prismi e all’interfaccia stessa, predisponendo a successivi distacchi di macro porzioni di smalto che possono compromettere
l’integrità marginale del restauro. (3)

TIPS & TRICK

1) RIFINIRE E LUCIDARE I MARGINI DI SMALTO PRIMA DELLE PROCEDURE ADESIVE

Al termine della preparazione cavitaria è sempre consigliata una rifinitura dei margini di smalto con strumenti – generalmente rotanti – in grado di eliminare i frammenti dei prismi che non sono in grado di offrire un valido legame adesivo. Allo scopo possono essere impiegati strumenti rotanti montati su manipolo 1:1 come frese abrasive a base di ossido di alluminio (pietre di Arkansas) a cui segue una lucidatura della superficie con gommini a media abrasività.
Esistono in commercio anche delle frese – da montare su manipolo 1:1 – dedicate alla rifinitura dei margini di smalto costituite da una base polimerica non rigida e particelle a differente abrasività al loro interno.

CLINICAL CASE A

Figg. 1a-10a: caso clinico di ricostruzione diretta della porzione distale di 2.1 in conseguenza di frattura traumatica in un piccolo paziente.
Le sequenze operative mettono in mostra l’importanza di evidenziare i margini di smalto della preparazione e rifinire questi ultimi con frese abrasive all’ossido di alluminio (frese arkansas) e gommini abrasivi al fine di preparare al meglio la superficie di smalto alle procedure di adesione.

2) NEI RESTAURI OCCLUSALI CERCARE DI POSIZIONARE L’INTERFACCIA ADESIVA LONTANO DAI CONTATTI CON L’ANTAGONISTA.

Per i motivi prima descritti sarebbe buona regola – ovviamente rispettando i principi della conservazione del tessuto dentale sano– evitare di posizionare i margini di smalto della cavità in corrispondenza dei contatti occlusali con gli elementi dentali antagonisti.
I risultati della ricerca prima citata (3) richiamano indirettamente quanto descritto nel precedente articolo, vale a dire che ampie aree di smalto non sostenute da dentina non sono consigliate perché le microfratture che si possono generare tra i prismi (micro-crack) potrebbero non essere arrestate a livello della giunzione smalto-dentina “DEJ” e essere causa di fratture franche di superfici o pareti del dente.

CLINICAL CASE B

Figg. 1b-8b: caso clinico di lesione cariosa cavitata (ICDAS=3) trattata con approccio minimamente invasivo mediante tecnica dello stampaggio.
Il dettaglio nei confronti dei margini cavitari rifiniti e l’approccio adesivo che ha visto preferire una tecnica a mordenzatura totale (etch&rinse) in quanto la cavità è contenuta completamente nello spessore dello smalto.

Bibliografia

1. Schirrmeister JF., Huber K., Hellwig E., Hahn P.
   “Four-year evaluation of a resin composite including nanofiller in posterior cavity”
   J. Adhes. Dent. 2009; 11: 399 – 404
2. Peumans M., De Munck J., Van Landuyt KL., Poitevin A., Lambrecht P., Van Meerbeek B.
   “Eight year clinical evaluation of a 2-step self-etch adhesive with and without selective enamel etching”
   Dent. Mater. 2010; 26: 1176 – 1184
3. Xu Z., Xiong Y., Yu P., Zhao P., Arola D., Gao S.
   “Wear and damage at the bonded interface between tooth enamel and resin composite”
   Journal of Dentistry, https://doi.org/10.1016/j.dent.2019.02.004